Дешевые и простые медицинские устройства могут улучшить производительность и снизить расходы на здравоохранение, но сначала они должны преодолеть глубоко укоренившиеся предубеждения.
Людям может быть приятно видеть, что цены на телевизоры с плоским экраном падают, но они не обязательно утешаются снижением стоимости лекарств. Иллюстрация На Ким
По цене меньше, чем чашка кофе, это может быть одно из самых экономичных устройств для спасения жизни в мире. «Тампонада маточного баллона» выглядит не так уж и много: шприц, какие-то синие трубки, смазанный презерватив. Все это содержится в пластиковом пакете вместе с контрольным списком и ламинированным набором инструкций. Но когда презерватив прикреплен к концу катетера и наполнен водой, он может остановить маточное кровотечение у только что родивших женщин - одной из основных причин материнской смертности в развивающихся странах. «Я каждый день получаю фотографии от женщин - в Индии, Кении, Танзании - от женщин, которые выжили», - говорит мне Томас Берк, держа телефон, когда мы сидим в гостиной его дома в пригороде Бостона. «Мы слышали, что это называется чудо-устройством». В его подвале ящики с тысячами комплектов.
Около десяти лет назад Берк, врач скорой помощи, возглавляющий Отдел глобальных инноваций в области здравоохранения в Массачусетской больнице общего профиля, был в Южном Судане, где ему и команде врачей было поручено разработать программы по улучшению здоровья матерей и новорожденных. Осложнения от беременности были на первом месте. «Есть места на земле, где от каждой шестой до каждой восьмой женщины теряют свою жизнь из-за беременности», - говорит Берк. Девяносто девять процентов молодых матерей во всем мире умирают в «условиях нехватки ресурсов».
Более половины материнских смертей в развивающихся странах - и каждая третья материнская смертность - вызваны послеродовым кровотечением (ПРК), при котором матка, часто утомляемая после нескольких часов родов, бесконтрольно кровоточит. Немногие из стандартных медицинских ответов на ПРК - утеротонические препараты, интервенционная радиология, даже гистерэктомия - были легко доступны в молодой, разоренной конфликтом Республике Южный Судан, поэтому Берк и его коллеги переключили свое внимание на маточные баллоны, простой механизм, который сжимает против источника кровотечения и помогает активировать собственную реакцию организма на свертывание.
Но обычный маточный баллон может стоить более трехсот долларов. Берк узнал о более дешевом, нерегулируемом UBT - иногда называемом методом Сайебы, после Саебы Ахтер, бангладешскому врачу, который придумал эту идею в 2000 году, - сконструированного из стандартного катетера и презерватива. Берк и его коллеги задавались вопросом, есть ли что-то среднее между медицинскими воздушными шарами и специальным устройством презерватив-катетер. Вернувшись в Бостон, он начал «ходить по проходам Home Depot, просто бродить по нашей больнице» в поисках вдохновения.
Берк не питает иллюзий, что заново изобрел колесо. «Речь идет о том, чтобы взять какие-то недорогие вещи, которые находятся прямо перед нами, и собрать их в - люди часто говорят, в моде МакГайвера», - сказал он мне с легким ироничным фырканьем. Он внес некоторые изменения в конструкцию - например, добавил односторонний клапан, чтобы презерватив оставался надутым, - но настоящим нововведением было представление устройства в виде упаковки, автономного комплекта с легко заменяемыми деталями и, что важно в регионах, где есть проблемы со здоровьем. работники по уходу часто не могут читать графически оформленные инструкции.
Сегодня ESM-UBT (ESM означает «важна каждая секунда») был развернут много тысяч раз в странах от Перу до Замбии. По данным Massachusetts General, выживаемость женщин, получивших его, - многие из которых находятся в продвинутой или даже конечной стадии шока - составляет девяносто семь процентов от всех.
В сельском медицинском колледже в Севаграме, Индия, основанном личным врачом Ганди, UBT помог спасти сотни жизней. Она также снизила расходы за счет сокращения количества гистерэктомий и переливаний крови, и в настоящее время больница работает над производством собственных наборов UBT. В этом подражании, как говорит Берк, и заключается вся суть: «В Индии правительство постоянно повторяет:« Д-р. Берк любезно предоставил нам свой патент ». Я продолжаю говорить: «Там нет нет патента, это твое, дерзайте! ”
UBT - лишь одна из ряда недорогих медицинских технологий, которые Берк и его коллеги надеются распространить. Эти устройства могут не соответствовать абсолютному золотому стандарту лечения, но они достаточно хороши, особенно когда на волоске есть жизни. Их использование наиболее очевидно и незамедлительно для врачей в развивающихся странах, работающих с огромными ограничениями и высокими ставками; но есть ли здесь урок для более богатых стран?
Будучи практикующим врачом скорой помощи, Берк давно научился искусству и науке делать дела. Он всегда носит с собой медицинскую аптечку и вставляет дыхательные трубки для жертв автокатастроф в тех местах, где он оказался на месте происшествия; Однажды в сельской больнице в Уганде он посоветовался со старым британским руководством по военной хирургии - он не хирург - по поводу лечения абдоминального кровотечения. И у него любопытная склонность быть свидетелем исторических событий, от противостояния в Руби-Ридж и Уэйко до атак в Бенгази. Когда я впервые встретил его, когда он работал бортовым врачом в кругосветной экспедиции, он недавно перенес сердечный приступ в середине полета.
В отделениях неотложной медицинской помощи часто шутят, что «решение можно найти с помощью пары палочек от мороженого. Возможно, это не идеальный инструмент, но вы можете справиться с трудностями », - говорит Берк. Посредством недорогих инноваций, подкрепленных исследованиями, Берк хочет воплотить в жизнь привычный образ мышления и сделать больше, чем просто возиться, чтобы помочь перейти от «кризисной стратегии к долгосрочной».
Он придерживается восходящего подхода в мире, привыкшем к нисходящим решениям. Когда дело доходит до здравоохранения, говорит Берк, «вы можете обратиться практически в любую больницу в мире в плохих условиях, и вы можете увидеть груды технологий, которые были представлены добрыми людьми». Но без правильных цепочек поставок или технической поддержки такие «восходящие» решения быстро уступают место своего рода обратному устареванию, устаревшему не столько будущим, сколько историей. Акцент на привнесении новейших технологий часто ошибочен. В некоторых случаях, например, необходимы ультразвуковые аппараты, но, по словам Берк, «мы не смогли показать, что УЗИ во время беременности меняет исходы новорожденных на популяционном уровне».
Вместо того, чтобы ждать, пока дорогие технологии станут более доступными или будут внедрены благонамеренными агентствами по оказанию помощи, Берк формирует свой подход, наблюдая за тем, что на самом деле используется на местах, и пытается создать набор передовых методов. Например, по словам Берк, миллионы младенцев во всем мире нуждаются в кислородной поддержке в первый год жизни. Но аппараты cpap , стандартные устройства в такой стране, как США, дороги и требуют бесперебойного электроснабжения. Во многих странах, говорит Берк, врачи прибегают к использованию импровизированного решения: бутылки из-под кока-колы, наполненные водой и прикрепленные к какой-то трубке. Подход «сделай сам» может спасти жизнь младенца, но рискует вызвать слепоту. Берк взял эту простую, но ошибочную идею и улучшил ее, разработав ESM- cpap., который сопоставим с его высокотехнологичным эквивалентом, но стоит около тридцати долларов. Как и UBT, у него есть простые инструкции.
Или возьмите кетамин, известный многим людям на Западе, если вообще, как рекреационный наркотик. Берк давно знал о полуподземном использовании кетамина в качестве экстренного анестетика - он сам вводил его в Руби-Ридж. По его словам, кетамин работает, потому что он «сбивает вас с толку»: «Это диссоциативный препарат - он буквально отделяет вас от происходящего раздражителя, даже от мира, в котором мы с вами живем». Это не идеальный анестетик - во-первых, это не миорелаксант, - но для него не требуется дорогостоящее оборудование или обученный профессионал, чтобы пациент продолжал дышать. Одно недавнее исследование показало, что в Эфиопии, стране с 80-миллионным населением, работает только девятнадцать анестезиологов. Кетамин стоит несколько центов за дозу и теперь стал специальной, нерегулируемой альтернативой во всем мире. В Кении
Когда слухи о практике Берка распространились в журнальной статье, произошло кое-что любопытное. Врач из канадской больницы, которая иногда страдала от нехватки квалифицированных анестезиологов, связался с Бёрком, желая узнать больше о технике. Несколько месяцев спустя группа канадских врачей и медсестер отправилась в Кению, чтобы понаблюдать за хирургическими процедурами, выполняемыми под кетамином. Типично жесткий поток знаний и ресурсов, столь часто наблюдаемый в мировой медицине, казалось, наконец, готов повернуть вспять.
В1968 году исследователи из Дакки, Бангладеш, начали вводить раствор глюкозы и солей пациентам, страдающим тяжелым обезвоживанием, связанным с холерой. Оральная регидратационная терапия (ОРТ) стала открытием в области педиатрического здоровья, помогая остановить эпидемию детской смертности от диареи - от примерно пяти миллионов смертей в год в 1968 году до от четырехсот тысяч шестисот шестидесяти тысяч в 2016 году. The Lancet , в 1978 году, называется ОРТ «потенциально наиболее важной медицинской прогресс в этом столетии.»
В развитых странах стандартным лечением диареи было введение жидкости внутривенно - дорогостоящая процедура, требующая госпитализации. ОРТ, который в основном сводится к употреблению Педиалита, стоит всего несколько центов за дозу и может применяться где угодно, но многие врачи сопротивлялись волшебной пуле. Как отметил в журнале Medical History Джошуа Налибоу Руксин, исследователь и предприниматель в области общественного здравоохранения., ему пришлось преодолеть глубокую институциональную предвзятость: «Внутривенная терапия выглядела более научной, имелся аппарат, и врач мог точно контролировать прием препарата пациентом». Только в 1992 году Центры по контролю и профилактике заболеваний объявили его предпочтительным лечением для детей с диареей в США, а его использование в странах с высоким уровнем доходов остается низким. Возможная причина? Больницы получают больше возмещения, если используют капельницы.
ОРТ - классический пример того, что было названо «обратными инновациями»: взятие технологии или решения, порожденного ограниченными ресурсами в развивающихся странах, и внедрение их в более богатых странах. Для многих это один из самых многообещающих способов повышения производительности и снижения затрат на здравоохранение. Для США это неотложные цели: исследование 2012 года, посвященное здравоохранению в наиболее промышленно развитых странах, поместило США ближе к концу почти во всех рейтингах. Одна из немногих категорий, в которых он занимает первое место, - это стоимость: для этих субзвездных результатов граждане США имели привилегию платить за здравоохранение в среднем в два раза больше, чем граждане других стран, указанных в отчете.
Но обратная инновация может быть трудно продать в США Во- первых, там укоренились культурные предубеждения: Как мы можем узнать что - то с места мы посылаем наш опыт в? Некоторые полагают, что сам термин «обратная инновация» просто усиливает эту схему передачи знаний. А еще нет стимулов. Как утверждает Ашиш Джа, директор Гарвардского института глобального здравоохранения, система здравоохранения США не имеет сильного централизованного механизма ценообразования и существует на крайне неконкурентоспособном рынке. Если кто-то появится с «красивым и дешевым способом сделать что-то, большинство больниц отнесутся к этому скептически: зачем им что-то дешевое, если это снизит их возмещение?» И даже если бы производитель недорогих медицинских инноваций прошел через дорогостоящий процесс утверждения FDA, ему пришлось бы конкурировать с производителями более дорогих продуктов и пытаться продавать их занятым врачам, мало интересующимся дешевыми решениями.
Высокие препятствия не означают, что люди не пытаются. Канадский стартап Arbutus Medical был основан после того, как медицинская бригада, работающая в Уганде, наблюдала, как местные хирурги используют дешевые аппаратные сверла, а не традиционные клинические упражнения, которые могут стоить более тридцати тысяч долларов, завернутые в нестерильные полотенца. Команда разработала лучшую стерильную версию крышки дрели, которая, прикрепленная к дрели DeWalt, более чем на девяносто процентов дешевле. Изначально устройство предназначалось для работы с ограниченными ресурсами, но вызвало интерес у канадских и американских военных, а больницы в США, Канаде и Великобритании рассматривают возможность проведения испытаний.
Согласно знаменитой модели «подрывных инноваций» Клейтона Кристенсена, более дешевый, изначально более низкокачественный продукт завоевывает устоявшийся рынок, на котором преобладают более дорогие и высококачественные продукты. Цифровые камеры убивают Kodak, а Netflix запускает Blockbuster в землю. Но здравоохранение в более богатых странах в значительной степени невосприимчиво к такого рода сбоям. Отчасти в этом есть смысл - дорогие лекарства сохраняются, по крайней мере отчасти, из-за высоких затрат на исследования и разработки, - но с точки зрения реального механизма медицинской помощи это объяснить труднее. Сделайте МРТ. Как отмечает Джа из Гарварда, МРТ - это технология 1980-х годов: «Конечно, со временем они стали немного лучше, но цена продолжает расти». Медицина, кажется, чудовище уникальное. Людям может быть приятно видеть, что цены на телевизоры с плоским экраном падают, но они не обязательно утешаются снижением стоимости лекарств. Как говорит Джа: «Я действительно хочу дешевую версию X, потому что, эй, ты говоришь о моей маме - плюс страховка оплачивает это».
Даже сравнение стоимости медицинских решений приводит к сомнительной политической почве - отголоскам «нормирования» и «панелей смерти», а также к более крупным этическим вопросам. Вирджиния Роуторн, эксперт в области глобального права в области здравоохранения из Университета Мэриленда, приводит пример выявления рака шейки матки с помощью уксуса - методики, используемой во многих развивающихся странах. «Если бы эта технология была перенесена в район США с недостаточным уровнем обслуживания, вы можете себе представить, какие дебаты возникнут. Мы не только привносим технологии из страны с низким уровнем дохода, теперь мы используем их для уязвимых групп населения - это можно рассматривать как еще одну форму систематической дискриминации этих групп ».
Многие в США будут возражать против того, чтобы люди получали то, что, по их мнению, не соответствует стандарту ухода, даже если альтернативой является полное отсутствие доступа. (Поскольку медицинские устройства редко тестируются друг против друга, мы не всегда знаем, являются ли более дешевые технологии более или менее эффективными, чем дорогие.) Но эта моральная позиция может быть просто фиговым листком для другого морального затруднения. «В США мы склонны говорить, что стоимость не имеет значения, но в то же время нас устраивает, что миллионы людей не застрахованы», - сказала Нэнси Касс, профессор Берманского института биоэтики Университета Джона Хопкинса. «Мы идем на компромиссы здесь; мы просто не описываем их одинаково ».
Майкл Сааг, профессор Университета Алабамы в Бирмингеме, который работал над новой программой профилактики спида в Замбии, некоторые элементы которой в конечном итоге были приняты в его штате, считает, что поток идей и технологий между людьми с высоким и низким доходом страны должны быть «двунаправленными» по простой причине: «Многие проблемы, которые мы видим в странах Африки к югу от Сахары, мы видим в сельских районах Алабамы, особенно в отношении доступа к медицинской помощи для беременных женщин. Целым округам не хватает ресурсов для охраны материнского здоровья ».
Устройство маточного баллона Берка привлекло внимание акушерок и других медицинских работников, работающих в США и Канаде. Сусана Ку, акушерка и преподаватель Университета Райерсона, рассказала мне, что в Канаде есть места, где более дорогие маточные баллончики недоступны для многих акушерок и поставщиков медицинских услуг, многие из которых работают в отдаленных сельских территориях и работают с коренным населением, не получающим достаточного медицинского обслуживания. UBT Берка в настоящее время рассматривается FDA; даже если он будет одобрен, он не обязательно будет использоваться в США в ближайшее время. Независимо от его эффективности, трудно представить, что компания вмешается, чтобы провести необходимый маркетинг и продажи недорогого продукта, который используется нечасто. Берк говорит, что его работа всегда была сосредоточена на странах с ограниченными ресурсами, но, возможно, это определение более неуловимо, чем можно было бы подумать. «Мы единственная страна на земле, кроме Сирии, где уровень материнской смертности вырос за последнее десятилетие», - говорит он о Соединенных Штатах. «Сирия в состоянии войны!»
Касс, специалист по биоэтике, пытается понять этику того, что может рассматриваться как некачественные решения. Представьте, - говорит она, - врача в самолете. «Они призваны что-то делать, и у них нет всего с собой, но вы рады, что они могут делать немного из того, что могут, пока самолет не приземлится». Берк был тем доктором. Он, как и многие другие, делает все возможное, пока женская медицина не улучшится, пока стандартная анестезия не станет широко распространенной, пока люди во всем мире не получат доступ к медицинской помощи, которой все они заслуживают. У него не было своих пациентов в Бостоне в виду, когда он начал искать по выгодной цене, неортодоксальных решений упорно сохраняющиеся глобальные проблемы со здоровьем. Но в такой стране, как США, которая сталкивается с растущими расходами на здравоохранение и проблемами доступа к медицинской помощи, там, где инновации обычно приводят к более дорогостоящим, а иногда и ненужным технологиям, возможно, пора медицине, в которой все еще часто доминирует закрытый, гильдейский менталитет, подумать более изобретательно. Home Depot может быть неплохим местом для начала.